PART

04

서식

[아동복지시설 및 가정위탁지원센터]

1. 개인정보 수집․이용․제공 동의서	116

2. 자립지원계획서	117

3. 세부 자립지원계획서	118

4. 서비스제공 기록지	119

5. 서비스 및 프로그램 참가아동 평가서	120

6. 보호종료 카드	121

7. 자립수당 지급 신청서	122

8. 자립정착금 사용계획서	123

9. 보호기간 연장 승인신청서	124

10. 아동 보호조치의 종료(퇴소) 신청서	125

11. 디딤씨앗통장(CDA) 적립금 사용신청서	126

12. 사후관리 개인정보 수집․ 이용･제공 동의서	127

[자립지원전담기관]

13. 사후관리 계획서	128

14. 보호종료 후 사후관리 동의서	129

15. 자립수준평가	130

16. 사후관리 모니터링 기록지	131

17. 사후관리 종료(해지)보고서	132

18. 자립지원통합서비스 서약서	133

19. 초기상담지	134

20. 욕구조사표	136

21. 사례회의록	138

22. 자립지원통합서비스 제공 계획표	139

23. 자립지원통합서비스 제공 점검표	140

24. 서비스(신청･변경) 의뢰서 양식	141

25. 자립지원통합서비스 종결심사서	142

26. 자립지원통합서비스 해지(종결) 동의서	143

27. 방문 전 체크리스트	144

28. 위기도 조사지	146

29. 자립지원통합서비스 대상자 선정 기준표	155

30. 사례관리비 지출 내역서	156

31. 자립지원전담기관 사후관리 실적보고	157

32. 현금결제 소명 신청서	160

33. 2023년 1분기 정산 내역 보고	161

[바람개비서포터즈 사업]

34. 바람개비서포터즈 사업계획서	162

35. 바람개비서포터즈 신청서	167

36. 보호종료(연장보호)확인서	168

37. 바람개비서포터즈 개인정보 동의서	169

38. 바람개비서포터즈 자조모임 활동 계획서	170

39. 바람개비서포터즈 자조모임 활동일지	171

40. 바람개비서포터즈 자조모임 활동비 확인서	172

41. 전문가멘토링 활동 신청서	173

42. 전문가멘토링 활동일지	174

43. 전문가멘토링 수당 확인서	175

44. 전문가멘토링용 개인정보 수집‧이용‧제공 동의서	176

45. 전문가멘토링 활동계획서	177

46. 전문가멘토링 활동비 확인서	178

47. 2023년 1분기 바람개비서포터즈 운영 실적보고	179

48. 바람개비서포터즈 사업 결과보고서	180

서식1

개인정보 수집․이용․제공 동의서

○○○○ 귀하

개인정보 수집･이용･제공 동의서
1. 개인정보 수집･이용 (필수사항)
수집･이용 목적	아동에 대한 자립 교육･상담 등 필요한 지원을 위하여 개인정보처리자와 개인정보보호책임자에게 정보 제공 ※제3자(유관기관)에게 정보 제공시 소관 업무수행 범위 내 통계 목적으로만 제공
수집･이용할 항목	[필수정보] (아동현황) 성명, 생년월일, 성별, 발생유형, 입･퇴소 시 정보, 자립정착금･아동발달지원계좌 수령액 (가족 및 멘토) 성명, 아동과의 관계 [선택정보] (아동현황) 연락처, 건강상태, 가족관계, 학력, 직업, 자격증취득정보 등 자립지원 상담에 필요한 정보 (가족 및 멘토) 나이, 전공, 직업, 연락처 등 자립지원 상담에 필요한 정보
2. 제공된 개인정보의 파기 ･ 자립지원대상자의 자립지원 업무를 위해 제공된 개인정보는 아동복지법 제38조의 자립지원이 종료된 경우 별도의 DB로 옮겨져 5년간 저장된 후 파기되어집니다. ･ 별도 DB로 옮겨진 개인정보는 법률에 의한 경우가 아니고서는 보유되어지는 이외에 다른 목적으로 이용되지 않습니다. ･ 전자적 파일 형태로 저장된 개인정보는 복구할 수 없는 기술적 방법을 통해 삭제되어집니다. 3. 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항 정보주체(아동 및 보호자 등 법정대리인)는 개인정보의 수집･이용･제공에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않는 경우 일부 지원이 제한적으로 이루어질 수도 있습니다.
개인정보 보호법, 아동복지법 등 관련 법률에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다. 20 년 월 일 본인 성명 : (인) 법정대리인 성명 : (인)

※  개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

※  개인정보 관리 책임자 :  ○○○   (연락처 :                       )

서식2

자립지원계획서

자립지원계획서						작성일							계획연도				작성자
성명	(성별 : )					생년월일							년 월 일
학교	□중학교 □고등학교 □대학교 □기타					학 년							□1학년 □2학년 □3학년 □4학년
고등학교 유형	□인문계 □과학계 □외국어계 □실업계 □예술계 □체육계 □농업계 □직업전문학교 □대안학교 □검정고시 □기타( )
자립 계획(대학진학, 취업 중 선택) ※ 미정 : 희망주거 및 현재 상황만 작성
□진학	학교구분	□2년제 □3년제 □4년제						희망대학 및 학과
	등록금조달 방안	□후원금 □학자금대출 □디딤씨앗통장(CDA)		□국가장학금 □장학재단 등 □자부담(아르바이트 등)						□대학장학금(각급대학) □친인척부담금(위탁가정외) □위탁가정						□각급지자체 지원금 □자립정착금 □기타( )
□취업	희망직종	□관리직 □전문직 □사무직 □서비스직 □판매직 □농업/어업 □기능직 □기계조작/조립 □단순노무직 □기타( )
	희망직업
희망 주거 (필수)	정부지원	□LH지원(전세주택, 영구임대 등) □자립지원시설 □공동생활가정 □기타
	정부지원 외	□전세 □월세 □자기소유의 집 □친인척 □기숙사 □고시원 □친구집 □귀가 □기타 ( )
현재 상황
자격증	자격분야	□전문직관련 □사무직관련 □서비스관련 □기계/장치관련 □기능직관련 □기타
	자격증명		발급처									발급날짜
학원 지원	학원명		과정명									교육기간
	학원비 부담주체	□중앙정부 □지방정부 □후원자 □시설/위탁가정 □재단/사회복지공동모금회 □본인/부모/친인척(위탁가정 외) □기타
직업 훈련	기관		과정명									기간
	분야	□관리직 □전문직 □사무직 □서비스직 □판매직 □농업/어업 □기능직 □기계조작/조립 □단순노무직 □기타
	훈련비 부담주체	□중앙정부 □지방정부 □후원자 □시설/위탁가정 □재단/사회복지공동모금회 □본인/부모/친인척(위탁가정 외) □기타
인턴쉽	회사명						기간
	분야	□관리직 □전문직 □사무직 □서비스직 □판매직 □농업/어업 □기능직 □기계조작/조립 □단순노무직 □기타
멘 토	구분	□보호종료 선배 □자원봉사자 □기업임원 □위탁부모 □위탁가정의 자녀 □친인척(형제자매포함) □기타
	성명		연령						전문 분야		□학습 □취업 □예체능 □문화 □인성 □기타

※ 자립지원계획 수립 대상자 : 만15세 ~ 보호종료 전(매년 1회 수립, 아동복지법 제39조 의거, 연장아동 포함)

서식3

세부 자립지원계획서 (※ 아동과 상담하여 목표를 정하고 종사자가 작성함)

자립기술평가			목표 (구체적 평가지표 사용)	목표달성계획(교육･훈련계획)			자원연계 및 활용계획
영역		현재 상태 (점수)		세부내용	실행 기간	담당자
생활기술	일상 생활 기술
	사회적 기술
	자기 보호 기술
	※ 자립기술평가 후 부족한 영역에 대해서만 보완할 수 있는 계획 수립
진로준비	학업 수준	□ 상 □ 중 □ 하	(ex) 1학기 중간고사 평균 3점 향상
	진로 결정 (특별 지원 내용)	□ 미결정 □ 결 정
		□ 진학반 □ 취업준비반	취업준비반을 체크한 경우, 자격증취득 또는 직장체험 등 특별지원프로그램의 계획내용기입
		희망직업･전공 ( )

서식4

서비스제공 기록지

가정위탁지원센터의 서비스제공일지로 대체가능

작성자 성명:              작성일:

아동	성명		생년월일
	학교학년
서비스명			서비스제공자
서비스 내용
비고

서식5

서비스 및 프로그램 참가아동 평가서

참가아동 인적사항	성 명			연 령
	프로그램명
	평 가 (참여도와 성취도는 해당칸에 〇표 하십시오.)	구 분	매우소극	소극		보통			적극	매우적극
		참여도
		구 분	매우미흡	미흡		보통			우수	매우우수
		성취도
		프로그램 실시 후 변화된 점
		앞으로 지원이 필요한 부분
평가자	성 명				연 락 처
	소 속				직 위
상기아동의 ( ) 서비스 및 프로그램 참가 결과를 위와 같이 평가합니다. 년 월 일 평가자 (서명 또는 날인)

서식6

보호종료 카드

작성자 성명:              계획연도:

성명														성별	□남 □여
생년월일														연락처
질병유무	□유 □무													E-mail
보호종료 사유	□연장종료 □만기종료 □중간종료													현주소
최종학력	□중학교졸업 □고등학교중퇴 □고등학교졸 □대학교중퇴 년 □대학교졸업 □대학교휴학 년 □대학원졸 □대학원휴학 년
연령		신장	㎝				몸무게	㎏						혈액형	□0형 □A형 □B형 □AB형
경제	자립정착금						CDA								기타후원금
	원						원								원
주거형태	정부지원	□LH 지원(전세주택, 영구임대 등) □자립지원시설 □공동생활가정(매입임대주택) □기타
	개인지원	□전세 □월세 □자기소유의 집 □친인척(위탁가정 외) □기숙사 □고시원 □친구집 □귀가 □위탁가정 연장거주 □기타( )
	자금출처 및 금액	□자부담			□개인후원					□기타					총금액		원
		원			원					원
취업	구분	□정규직 □비정규직										직장명
	분 야	□관리직 □전문직 □사무직 □서비스직 □판매직 □농림/어업 □기능직 □기계조작/조립 □단순노무직 □기타
	취업경로	□시설/위탁가정 □본인/스스로 □학교추천 □자립센터 □훈련기관 □선후배 □친인척(위탁가정 외) □취업알선 □취업정보 □고용지원센터 □기타( )
	월수입	□ 55만원 미만 □ 55~80만원 □ 81~100만원 □ 101~130만원 □ 131~150만원 □ 151~170만원 □ 171~200만원 □ 201~250만원 □ 251만원 이상
미취업	희망분야	□관리직 □전문직 □사무직 □서비스직 □판매직 □농림/어업 □기능직 □기계조작/조립 □단순노무직 □기타
진학	□2년제 □3년제 □4년제					학교명									전공명
	등록금 조달방안	□후원금 □각급지자체 지원금 □친인척 부담금(위탁가정 외) □자부담(아르바이트 등)									□국가장학금 □학자금 대출 □자립정착금 □위탁가정					□대학장학금(각급대학) □장학재단 등 □디딤씨앗통장(CDA) □기타( )
생활비 조달방안	□근로(아르바이트 포함) □시설/위탁가정 후원 □친인척(위탁가정 외) □지정후원금 □기타( )
직업훈련	기관						과정명								기간
	분야	□관리직 □전문직 □사무직 □서비스직 □판매직 □농림/어업 □기능직 □기계조작/조립 □단순노무직 □기타
	훈련비 부담주체	□중앙정부 □지방정부 □후원자 □시설/위탁가정 □재단/사회복지공동모금회 □본인/부모/친인척(위탁가정 외) □기타
자격증	자격분야	□전문직관련 □사무직관련 □서비스관련 □기계/장치관련 □기능직관련 □기타
	자격증명
지지체계	명칭			관계									연락처
가족 사항	성명	관계					나이						학력		직업			연락처

※ 입력 대상자 : 만18세 이상 보호종료된 아동(만기 및 연장종료 아동)

서식7

자립수당 지급 신청서

(앞쪽)

보호종료아동 자립수당 지급 신청서

처리기간

별도안내

1. 신청인

대상 아동

성 명

E-mail

주민등록번호

(외국인등록번호)

주 소

연락처

전화 :

휴대전화 :

계좌번호

은행 (예금주:         )  * 본인 명의 계좌만 가능

압류방지통장 여부  [ ] 네  [ ] 아니오

대리인

성명

대상아동과의

관계

주민등록번호

주소

연락처

전화 :

휴대전화 :

통지방법

[ ] 서면   [ ] 전자우편   [ ] 문자 메시지   [ ] 기타(         )

2. 보호기관

보호기관명*

사업자등록번호*

(고유번호)

대표자명

(위탁부모)

연락처

전화 :

휴대전화 :

보호기관(위탁가정) 주소

E-mail

보호구분

[ ] 아동양육시설

[ ] 공동생활가정

[ ] 아동일시보호시설

[ ] 아동보호치료시설

[ ] 가정위탁

[ ] 기타

보호구분

기타사유

* 보호기관명, 사업자등록번호는 최종 보호 종료된 아동복지법 상 시설 기준
(아동복지시설 보호종료아동만 작성)

3. 필요시 담당 공무원이 아동의 가족관계등록부, 연락처, 주민등록정보 등을 발급받아 확인하는 것에 동의함.  ([ ]동의함, [ ]동의하지 않음)

* 동의하지 않는 경우 개별 서류를 발급받아 직접 제출해야 합니다.

본인(대리 신청인 포함)은 뒷면의 유의사항 등에 대하여 담당 공무원으로부터 안내를 받았고, 위와 같이 보호종료아동 자립수당 지급을 신청합니다.

년      월      일

신청인(대리신청인) 성명:		(서명 또는 인)
특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장			귀하

서식8

자립정착금 사용계획서

자립정착금 사용계획서
신청인	성명		연락처
			E-mail
	은행명		계좌번호
자립업무 담당자	성명		휴대전화
	소속		E-mail
사 용 계 획 (세부내용 작성)
사용용도			금액	사용기간		비고
아동복지법 제38조제1항제1의2호에 의하여 자립정착금을 아래와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 자립업무담당자 (서명 또는 인) 시장･군수･구청장 귀하
※ 담당 시･군･구가 사용계획서를 수령 및 검토 후 자립정착금이 아동명의의 계좌로 입금되며, 자립업무담당자에게 입금일자를 공지하오니 아동이 정착금을 계획에 맞게 사용할 수 있도록 사후관리 바랍니다. ※ 위의 개인정보는 개인정보보호법 등 관련법률 및 법령상의 제반규정을 준수하며 목적에 필요한 용도이외에는 사용하지 않을 것입니다.

서식9

보호기간 연장 승인신청서

보호기간 연장 승인신청서

대상아동	이름
	주민등록번호
	현재 주소
	변경 주소
	연락처
대상시설 (위탁부모)	시설명(이름)
	주소
	연락처
연장신청 정보	보호 연장기간	[ ] 만 24세까지 연장(별도 사유 불필요) [ ] 만 25세 이상 보호기간 추가 연장
	보호 연장사유	(만 25세 이상 보호기간 추가 연장 시 첨부하는 증명자료 참조)
	연장기간 거주 예정지	[ ] 시설(위탁가정) 내 거주 [ ] 시설(위탁가정) 외 거주

｢아동복지법｣ 제16조의3 및 같은 법 시행령 제22조에 따라 보호 중인 아동의 보호기간 연장을 신청하오니 승인하여 주시기 바랍니다.

년     월     일

조사자                    (인 또는 서명)

시･군･구청장 귀하

서식10

아동 보호조치의 종료(퇴소) 신청서

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제10호의3서식] <개정 2021.6.30.>
아동 보호조치의 종료(퇴소) 신청서
접수번호		접수일		처리기간	심의 후 2일
신청인	성명	생년월일
주소
대상 아동	성명	주민등록번호
가정위탁 또는 입소 연월일	보호조치의 종료 또는 퇴소 예정 연월일
대상 시설	시설명	전화번호
주소(소재지)
퇴소 사유
「아동복지법 시행령」 제21조의4제1항 및 같은 법 시행규칙 제11조의5제1항에 따라 위 아동에 대한 보호조치의 종료[ ] 또는 퇴소[ ]를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
시·도지사 또는 시장·군수·구청장 귀하
처리절차
	신청서 작성	➜	신청서 접수	➜	심의	➜	결재	➜	통보
			시·도 또는 시·군·구 (사례결정위원회)
210㎜×297㎜[백상지 80/㎡]

서식11

디딤씨앗통장(CDA) 적립금 사용신청서

디딤씨앗통장 적립금 사용 신청서
지원신청 아동	성명	(인)				주민등록번호		-
	전화			휴대폰				E-mail
	주소	( )
보호구분 (해당란에 한개만 □ 표시)	❏ 아동양육시설 ❏ 아동보호치료시설 ❏ 아동직업훈련시설 ❏ 가정위탁 ❏ 소년소녀가정 ❏ 공동생활가정 ❏ 장애인생활시설
	❏ 기초생활수급가구
후견인 보호자 등	후견인 (법정대리인)	성명	(인)			주민등록번호		-
		관계		전화				휴대폰
		주소	( )
	보호자	성명	(인)			주민등록번호		-
		관계		전화				휴대폰
		주소	( )
지급구분	❏ 만기해지 ❏ 만기후 적립예금 인출 ❏ 조기인출 ❏ 중도해지(환수)
사 용 용 도 (해당 란에 □표시하고, 세부내용을 작성할 것)	❏ 학자금 ❏ 자격취득 및 취업훈련 ❏ 창업자금 ❏ 주거마련 ❏ 의료비지원 ❏ 결혼지원 ❏ 기타
	<사용용도 세부내용 요약> ※ 붙임 : 사업계획서, 청구서(사용처에 계좌입금) 등 관련서류
입금정보	예금주명				은 행 명
					계좌번호
받은 전문상담 서비스
디딤씨앗통장 적립금 사용을 상기와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명또는 인) 시장 ･ 군수 ･ 구청장 귀하
□ 구비서류 : 관련 사업계획서, 청구서(사용처에 계좌입금) 등 ※ 신청 후 담당 시･군･구가 (주)신한은행에 지급 요청일로부터 3영업일 해당 일에 입금 계좌에 입금되며, 디딤씨앗 국공채 투자신탁의 경우 입금액에 차이가 있을 수 있습니다.

기타 자세한 사항 및 관련 서식은 디딤씨앗통장 홈페이지(https://www.adongcda.or.kr)를 참고하세요.

서식12

사후관리 개인정보 수집･이용･제공 동의서

개인정보 수집･이용･제공 동의서

○○○○ 귀하

1. 개인정보 수집･이용에 관한 사항
수집･이용 목적	[기본사후관리 및 자립지원통합서비스 대상자 선정 및 서비스 제공] ∙ 대상자 적격여부 등 판단 ∙ 사업관련 법령상 의무이행에 따른 민원 사무처리 ∙ 서비스 계획수립 및 이행, 효과성 평가 등에 따른 통계데이터 처리 ∙ 사업 대상자 현황파악을 위한 통계데이터 수집 및 처리
수집･이용할 항목	성명, 성별, 주민등록번호, 전화번호, 주소, 보호기관명, 주거현황, 보호유형, 보호종료일, 보호기간, 자립수당 유무, 동거인 유무 및 내용, 주거급여 유무, 취업 및 진학 현황, 정부지원 현황, 부모연락여부, 국민기초생활수급여부 등 자립현황을 파악할 수 있는 개인정보
보유기간	서비스 종료일로부터 5년
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
고유식별정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
2. 개인정보 3자 제공 내역
개인정보를 제공 받는 자	∙ 보건복지부 ∙ 관할 시･도 담당자 ∙ 시･도 자립지원전담기관 ∙ 아동권리보장원 ∙ 대상자 선정 및 컨설팅 등에 참여하는 자문위원
제공 받는 자의 이용목적	∙ 보호종료 후 5년간의 대상자 사후관리 ∙ 대상자 적격여부 등 판단 ∙ 사업관련 법령상 의무이행에 따른 민원 사무처리 ∙ 서비스 계획수립 및 이행, 효과성 평가 등에 따른 통계데이터 처리 ∙ 대상자 현황파악을 위한 통계데이터 수집 및 처리
제공되는 개인정보항목	[1. 개인정보 수집･이용에 관한 사항] 중 개인정보 수집･이용의 수집･이용할 항목
제공 받는 자의 개인정보 보유 기간	정보주체의 동의 없이 보유하지 못함
변경에 관한 사항	위 사항의 변경내용이 있을 시 변경 내용을 당사자 및 법정대리인에게 안내합니다.
개인정보 3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
고유식별정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
3. 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항
귀하는 개인정보 수집･이용에 관한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우 자립지원전담기관의 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.
개인정보 보호법, 아동복지법 등 관련 법률에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다. 20 년 월 일 본인 성명 : (인)

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

서식13

사후관리 계획서

작성일:

아 동	성명		생년월일
	시설명		연락처
사후관리 담당자	담당자명		소속
사후관리 구분	□ 기본 사후관리 □ 자립지원통합서비스
사후관리 방법	□ 대상자(가정)방문 □ 시설·기관 내방 □ 비대면 화상회의 □ 전화 □ e-mail □ 기타
사후관리 주기	□ 연 1회 □ 6개월마다 □ 3개월마다 □ 기타
주요 사후관리 내용
비고 (담당자 의견 등)

※ 자립지원통합서비스 계획 시 목표, 제공될 서비스, 서비스 제공방법, 모니터링 방법, 평가방법 등 포함

서식14

보호종료 후 사후관리 동의서

대상자	성명		생년월일
	시설명		연락처
사후관리 담당자	담당자명		소속
사후관리 방법	□ 대상자(가정)방문 □ 시설·기관 내방 □ 비대면 화상회의 □ 전화 □ e-mail □ 기타
사후관리 주기	□ 연 1회 □ 6개월마다 □ 3개월마다 □ 기타 * 단, 사후관리 중 협의에 따라 주기를 변경 할 수 있음
개인정보 공개 및 관리	본 동의서는 보호종료 후 5년간 사후관리(아동복지법 및 동법 시행령 제38조) 하는 것에 대한 동의를 말한다. 사후관리 진행내용은 내부자료로 보관된다. 사후관리 담당자는 개인의 정보가 외부유출이 되지 않도록 하며, 불가피한 경우 사전 동의를 얻어야 한다. ※ 상기의 개인정보 수집･이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있다. 그러나 동의를 거부할 경우 퇴소 후 서비스에 대한 정보제공에 제한을 받을 수 있다.
대상자와 사례관리자의 의무	해당 대상자는 신상의 어려움이나 변동이 있을 경우 사후관리 담당자에게 알려야 하며, 어려움을 해결하기 위해 함께 노력한다. 사후관리 담당자는 모든 과정에 대한 사실과 기록을 대상자와 함께 공유해야 하며, 대상자의 권익을 옹호하기 위해 최선을 다한다. 또한 대상자는 퇴소 후 자립수준평가(자립상태점검)에 응하고 위험이 있을 때 도움을 요청한다.
비고	본 동의서는 사후관리와 계획에 대하여 본 기관과 대상자가 상호 협의한 내용이다. 사후관리에 대해서는 문제 및 어려움이 있을 때 아동과 사후관리 담당자가 상호 협의하여 조정이 가능하다.
동의확인	상기의 내용으로 개인정보 수집 이용 및 보호종료 후 사후관리에 동의하십니까? □ 동의 □ 비동의
	20 년 월 일 동의권자 : (서명 또는 인) 자립지원전담요원 : (서명 또는 인) 자립지원전담인력 : (서명 또는 인)

서식15

자립수준평가

자립수준평가							평가일			평가연도				작성자
성명	(성별: )						생년월일			년 월 일
연락처							E-mail
실시여부	□ 미실시	(□ 군입대 □ 연락두절 □ 기타( )							* 미실시 선택시 하단 내용 입력 없음
	□ 실시								* 실시 선택시 대상상태 선택 후 내용 작성
대상상태 : 진학, 진학준비, 취업, 취업준비, 기타 중 선택 ※ 기타 : 현재 상황만 작성
□ 진학 ※ 휴학자 포함	대학구분		□ 2년제 □ 3년제 □ 4년제 □ 대학원
	대학						학과
	학년		□ 1학년 □ 2학년 □ 3학년 □ 4학년 □ 휴학
	등록금 조달 (1년기준)		□ 후원금 ( 원) □ 대학장학금(각급대학) ( 원) □ 학자금 대출 ( 원) □ 친인척 부담금(위탁가정 외) ( 원) □ 디딤씨앗통장(CDA) ( 원) □ 위탁가정 ( 원)						□ 국가장학금 ( 원) □ 각급지자체 지원금 ( 원) □ 장학재단 등 ( 원) □ 자립정착금 ( 원) □ 자부담(아르바이트 등) ( 원) □ 기타 ( 원)
□ 진학준비			간략히 작성
□ 취업	취업 구분		□ 정규직 □ 비정규직				근무기간	년 월			이직여부		□ 예 □ 아니오
	직업군 구분		□ 관리직 □ 전문직 □ 사무직 □ 서비스직 □ 판매직 □ 농업/어업 □ 기능직 □ 기계조작/조립 □ 단순노무직 □ 기타
	월평균소득		□ 55만원 미만 □ 55~80만원 □ 81~100만원 □ 101~130만원 □ 131~150만원 □ 151~170만원 □ 171~200만원 □ 201~250만원 □ 251만원 이상
	저축금액
□ 취업준비			간략히 작성
□ 기 타			간략히 작성
현재 상황
최종학력	□ 초등학교 □ 중학교 □ 고등학교 □ 대학교 □ 대학원									□ 재학 □ 졸업 □ 휴학 □ 중퇴
국민기초생활수급여부			□ 수급 □ 미수급							후원금		원
자립정착금 수령 여부			□ 수령 (총액 원) □ 미수령 - 1차 (0000.00. 원) - 2차 (0000.00. 원)							자립수당 수급여부		□ 수급 (0000.00. ~ 0000.00) □ 미수급
CDA계좌	□ 가입 □ 미가입				CDA 계좌 가입상태	□ 해지 □ 미해지				CDA 수령(예정)금액					원
부모생존여부	□ 생존 □ 사망 □ 잘 모름
부모연락 여부	□ 동거중 □ 매달 □ 2~3개월에 한번 □ 1년에 한두 번 □ 2~3년에 한번 □ 연락 없음
주거현황	정부‧지자체 지원			□ 공공임대(LH,SH 전세임대 등) □ 자립지원시설 □ 공동생활가정 □ 기타 ( )
	정부‧지자체 지원 외			□ 전세 □ 월세 □ 자기소유의 집 □ 친인척(위탁가정 외) □ 기숙사 □ 고시원 □ 친구집 □ 귀가 □ 위탁가정계속거주 □ 기타( )

※ 자립수준평가 입력 대상자 : 보호종료 후 5년 이내 자립준비청년, 매년 1회 이상 필요사항 작성

※ 대상상태 : 진학, 진학준비, 취업, 취업준비, 기타 등 (기타 : 진학이나 취업상태가 아닌 아동, 현재 상황만 기입)

서식16

사후관리 모니터링 기록지

작성일:

대상자	성명		생년월일
	시설명		연락처
사후관리 담당자	담당자명		소속
	모니터링 일자
사후관리 방법	□ 대상자(가정)방문 □ 시설·기관 내방 □ 비대면 화상회의 □ 전화 □ e-mail □ 기타
자립지원 통합서비스 지원 구분	□ 대상(기간: . . . ~ . . .) □ 비대상
사후관리 모니터링 내용
비고 (담당자 의견 등)

※ 자립지원 통합서비스 모니터링 시 목표, 서비스제공내용, 서비스 점검내용 등 포함

서식17

사후관리 종료(해지)보고서

작성일:

대상자	성명		생년월일
	소속		연락처
사후관리 담당자	담당자명		직위
	사후관리일자
종료 유형	□ 기간만료(5년도래) □ 타 기관 이관 □ 사후관리 거부 □ 기타
자립지원 통합서비스 지원 구분	□ 대상(기간: . . . ~ . . .) □ 비대상
자립실행 사후관리 평가
비고 (담당자 의견 등)
사후관리 대상자 확인란 ※ 대상자 사후관리 거부 시 사용	본인은 위와 같은 사유로 사후관리 서비스 종료(해지)에 동의합니다. 대상자 이름 : (인)

※ 사망 및 거부로 대상자 동의 획득 불가 시 기관장 서명으로 대체하되, 비고란에 상세 내용 작성 필수

서식18

자립지원통합서비스 서약서

서 약 서

본인은    년    월    일부로 ｢자립지원 통합서비스｣의 대상자로서 다음 사항에 해당할 경우 지원이 종료됨을 안내받았으며, 서비스 종료에 대한 모든 책임을 질 것을 서약합니다.

1. 사례관리사(전담인력)의 지도나 협조 요청에 특별한 사유없이 3회 이상 불응하는 경우

2. 사례관리를 위한 연락 시도에도 불구하고 3개월 이상 연락이 두절된 경우

3. 사례관리사에 대한 위협 또는 폭력 행위를 할 경우

4. 이사로 인해 타 지역으로 사례관리를 이관해야 할 경우

5. 사례관리 계획 수립 시 합의했던 장·단기 목표 달성으로 사례관리가 필요 없는 경우

6. 지원 기간(기본 1년, 최대 5년)이 만료되었거나 보호종료 후 5년이 도래한 경우

7. 자립지원통합서비스에 소극적으로 참여할 경우

8. 부정수급, 중복수혜, 목적외 사용 등의 상황이 발견될 경우

9. 기타 사유로 상호 합의 하에 지원을 종료하는 경우

20      년       월       일

서약자     생년월일 :

성      명 :         (인)

서식19

초기상담지

초 기 상 담 지
상담번호								상담일자									( 차) 상담
상 담 자								소 속								연락처
상담경로	□ 대상자 요청(방법 : ) □ 사례관리자의 발굴( ) □ 기관 내 의뢰( ) □ 타기관 의뢰( ) □ 통장 및 이웃주민 등( ) □ 기타( )
상담유형	□ 지역사회기관 방문 □ 가정방문 □ 내방 □ 전화
대상자명								주민등록번호								성 별	□ 남 □ 여
연 락 처	집(직장)							주 소		등본주소
	휴대전화									실거주주소
가구유형	□ 조손가구 □ 한부모가구 □ 청년 1인가구 □ 부부중심가구 □ 미혼부모가구 □ 기타( )																		□ 장애인가구 □ 다문화가구
주거유형	□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 사글세 □ 임대주택 □ 무상임대 □ 기타( )
가족사항	관계	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)	동거 구분	장애등록	가구원특성				학력	직업		대상자가 생각하는 가구원별 문제					개인별 전화번호
							생애주기		대상특성					문제	문제원인	원하는 지원		우선순위

상담내용

주요문제	□ 안전(학대, 방임, 기타 안전)의 문제 □ 신체 및 정신건강 문제 □ 일상생활유지 문제 □ 가족생활(가족관계, 보육, 간병 등) □ 사회적 관계(친인척, 이웃, 동료관계 등) 문제 □ 경제적 문제 □ 교육 및 학습의 문제 □ 취(창)업 및 직무수행상의 문제 □ 생활환경 문제 □ 법률 및 권익보장 문제 □ 기타
상담결과 판정의견	□ 기초생활보장 □ 아동 □ 청소년특별지원 □ 한부모가족 □ 장애인복지 □ 사회복지서비스(바우처) □ 긴급복지(의료비긴급지원 포함) □ 기타사회복지서비스
	□ 기본 사후관리 대상 □ 자립지원통합서비스 대상 □ 타 사례의뢰(□ 읍면동(찾아가는 보건복지팀) 통합사례관리 □ 의료급여 사례의뢰)
상담자 종합의견

※ 자립준비청년 초기면접지

보호유형	□ 아동양육시설 □ 공동생활가정 □ 가정위탁(□ 일반 □ 대리 □ 친인척)	보호종료일
		보호종료기간	년 개월
학업 및 취업 여부	□ 대학진학 □ 취업( ) □ 취업준비(□ 아르바이트 □ 무직자) □ 직업훈련(□ 유: (훈련내용) (기간) ~ □ 무)
현재 상황에서 가장 큰 어려움

※ 자립지원통합서비스 사례관리 양식은 희망복지지원단의 사례관리 양식을 참고하되, 자립준비청년의 특수성을 고려하여 변형하였음

욕 구 조 사 표
대상자명			주민등록번호						연락처	집:					직장:				□ 신규 □ 재조사 ( ) 차
주 소										휴대전화:
주거 유형	주거 형태	□ 단독주택 □ 다세대/연립주택 □ 아파트 □ 무허가/움막/비닐하우스 □ 여관/고시원/쪽방 □ 기타( )			가옥 구조	□ 방( 개) □ 거실( 개) □ 주방( 개) □ 화장실( 개) □ 욕실( 개)			주거 구분	□ 자가 □ 전세(보증금 만원) □ 월세(보증금 만원, 월세 만원) □ 임대주택 □ 무상임대 □ 시설/그룹홈( ) □ 기타( )					난방방법	□ 중앙집중난방 □ 가스보일러 □ 기름보일러 □ 연탄/화목 보일러 □ 전기매트/전기온돌 □ 없음 □ 기타( )				화장실		□ 공용 □ 단독
																						□ 수세식 □ 재래식
						□ 화장실, 욕실겸용																□ 본채 □ 별채
	주거 상태	□ 양호 □ 노후 □ 긴급보수필요 □ 폭염취약 □ 한파취약 □ 환기부적절 □ 채광부족 □ 협소한 공간 □ 악취/불결 □ 건강신체상태에 부적합
	주거 환경	□ 소음 □ 유흥가 □ 대로변 □ 기타(주택가)								이사계획			□ 유(사유: ) □ 무			거주기간	년 개월
가족 사항	가구자와의 관계		성명	주민번호			연령	성별	동거여부		학력	직업		결혼상태	연락처			장애			질병		비고

서식20

욕구조사표

가구유형	□ 조손가구 □ 한부모가구 □ 청년 1인가구 □ 부부중심가구 □ 미혼부모가구 □ 기타( )								□ 장애인가구 □ 다문화가구
서비스 이력	수혜자		개시일~종료일	급여서비스명		서비스유형		제공주기	제공기관	서비스상태
사회적 지지자원
요청서비스내역
검토 의견		주요욕구
		종합의견			[위기도 점수] 총점: 점 대상자 구분: ○ 욕구(표현된 욕구, 표현되지 않은 욕구) ○ 사례관리 지원방향 -
		사회적 지지자원			○ 자원(활용 가능 자원 유무, 자원 활용 능력)
접수번호					작성일자		년 월 일
담 당 자					소 속
					연 락 처

www.ncrc.or.kr

서식21

사례회의록

① 사례관리 번호		대상자명
회의 차수		회의 일시
② 작성자		소속 기관
③ 회의 제목
④ 회의 내용
⑤ 회의 결과
⑥ 내부 참석자
⑦ 외부 참석자 (유관기관 종사자 등)	소속： 직책： 이름：
⑧ 외부 참석자 (외부 전문가)	소속： 직책： 이름：
⑨ 차기 회의 예정 일시	( )차：

※ 외부 참석자의 경우 외부사례회의 시에만 작성

서식22

자립지원통합서비스 제공 계획표

① 관리번호			② 대상자명				③ 담당 사례관리자						점검일자				소속기관
번 호	④ 단기목표								번 호			장기목표
욕구영역	⑤ 개입 목표	⑥ 서비스명		대상자		⑦ 우선 순위		⑧ 개입 시기		⑨ 서비스 시작일자				서비스 종료 일자		횟수 (회/ 1주당)		⑩ 제공 기관		담당자
안전
건강
일상생활 유지
가족관계
사회적 관계
경제
교육
고용
생활환경
법률·권익보장
⑯ 본인은 년 월 일부터 상기와 같은 서비스 이용에 동의하며, 적극적으로 변화 노력에 동참할 것을 약속합니다. 또한, 더 나은 생활지원을 위해 협력하는 기관들과 본인 및 가족의 기초정보 및 서비스 진행과정에 대한 정보를 공유하는 것에 대해 동의합니다. 20 년 월 일 성 명: (인) 20 년 월 일 사례관리자: (인)

서식23

자립지원통합서비스 제공 점검표

① 관리번호			② 대상자명					③ 담당 사례관리자								점검일자					소속기관
번 호	④ 단기목표										번 호				장기목표
욕구영역	⑤ 개입 목표	⑥ 서비스명		대상자	⑦ 우선 순위		⑧ 개입 시기		⑨ 서비스 시작 일자	서비스 종료 일자		횟수 (회/ 1주당)		⑩ 제공 기관			담당자	⑪ 점검 방법		⑫ 이행 여부		이행 횟수	⑬ 변경 내역		⑭ 변경 사유
안전
건강
일상생활 유지
가족관계
사회적 관계
경제
교육
고용
생활환경
법률·권익보장
기타
⑮ 대상자 실태 점검결과

서식24

서비스(신청･변경) 의뢰서 양식

의뢰기관	기관명		의뢰일
	담당자	(인)	연락처
접수기관	기관명		접수일
	담당자		연락처
대상자 정보	성명	(남/여)	생년월일
	전화번호	(집)		(휴대전화)
	보호 종료(예정)일		⑦ 사후관리 종료(예정)일
	주 소	(자택)
	가구 유형	□ 조손가구 □ 한부모가구 □ 청년 1인가구 □ 부부중심가구 □ 미혼부모가구 □ 기타( )				□ 장애인가구 □ 다문화가구
주 의뢰 문제		(대상자 요구 서비스, 대상자 환경 등 포함하여 기술)
의뢰 서비스
첨부자료		1. 상담일지 2. 0000

※ 의뢰기관: 의뢰를 요청하는 기관명
접수기관: 의뢰를 받는 기관명

서식25

자립지원통합서비스 종결심사서

관리번호						대상자명						종결심사 승인일자
종결심사 담당자						소속						연락처
요청일자		인적정보		욕구조사		위기도조사	사례회의				대상자선정			제공계획		서비스점검			종결심사
① 단기성과 목표										① 장기성과 목표
번호	목표내용		성과구분		성과내역					번호	목표내용			성과구분		성과내역
1										1
2										2
3										3
② 서비스개입 (성과)
③ 대상자 변화 (성과)
④ 종결심사 의견 (특이사항/사후관리)
⑤ 종결심사 결과			□ 재조사 □ 종결
⑥ 종결 유형			□ 장기목표 달성					□ 단기목표 달성							□ 계약기간 만료
			□ 상황호전( )					□ 이사							□ 사망
			□ 거절이나 포기( )					□ 연락두절					□ 자체종결					□ 부정수급
※ 서비스 계획에 맞춰 단·장기목표를 모두 달성하였을 때 종결하며 장기목표 달성 없이 단기목표만으로 종결할 경우 그 사유를 종결 심사서(종결심사의견-특이사항)란에 명기

서식26

자립지원통합서비스 해지(종결) 동의서

대상자	성 명		연락처
	주 소
	종결일자
담당자	성 명		연락처
	소 속
종결 사유 (해당란에 □ 표시)	장기목표 달성	□ 대상자의 욕구 및 문제점을 진단하여 당초 수립했던 장기목표 달성으로 판단되는 경우
	단기목표 달성	□ 대상자의 욕구 및 문제점을 진단하여 당초 계획했던 단기목표 달성으로 판단되는 경우
	계약기간 만료	□ 지원 기간이 만료되었거나, 보호종료 후 5년이 도래한 경우
	상황호전	□ 위기도 조사를 실시한 결과 사례관리 전후 위기도 점수가 낮아지고 대상자의 취업 등의 환경변화로 인하여 상황이 호전되어 더 이상 사례관리 서비스가 불필요한 경우
	거절이나 포기	□ 서비스에 대한 거부가 지속되는 경우 또는 사례관리 서비스에 대한 동의 이후 계약에 대해 해지를 요구하여 사례관리 진행의 중단이 야기되는 경우
	연락두절	□ 대상자가 의도적으로 사례관리자를 회피하여 3개월 이상 연락을 끊는 경우
	이사	□ 대상자의 이사로 인해 타 지역으로 사례관리를 이관해야 할 경우
	사망	□ 사망으로 인해 더 이상 사례관리를 진행할 수 없는 경우
	자체종결	□ 기관의 자원·능력의 한계 또는 타 기관 이관 □ 자립준비청년의 소극적 참여 □ 사례관리사에 대한 위협 또는 폭력 행위를 한 경우
	부정수급	□ 부정한 방법으로 서비스를 지원받은 것이 발견된 경우 □ 대상자가 의도 및 목적과 다르게 사례관리비를 집행한 경우 □ 주거급여 등 국가지원수당과의 중복지원으로 인한 환수 절차에 협조하지 않은 경우 등
본인은 현재 귀 기관에서 제공하는 자립준비청년 자립지원통합서비스에 참여하고 있으며, 위와 같은 사유로 서비스 종결에 동의합니다. 20 년 월 일 자립지원 전담인력 성명 : (인 또는 서명) 신 청 자 성명 : (인 또는 서명)

※ 연락두절, 사망 등으로 대상자 동의 획득 불가 시 기관장 서명으로 대체하되, 비고란에 상세 내용 작성 필수

※ 기본사후관리 종료와 별개임을 대상자에게 안내

서식27

방문 전 체크리스트

방문 전 체크리스트

※ 본 점검표는 British Association of Social Workers(2020)에서 제시한 Guide for face to face visiting을 우리나라 상황에 맞게 재구성한 것임.
본 점검표는 참고용이며 지역별 사회적 거리두기 단계, 지자체 수칙에 따라 사용하길 권장

사례관리 번호		방문자(신청자) 성명		(인)
대상자 이름		관리자 성명		(인)
방문 일자
사회적 거리두기 단계
방문이 꼭 필요한가?	예(아래에 사유 기재)		아니오(아래에 사유 기재)
업무 지침 등 방문이 꼭 필요한 근거 및 목적 기술
방문 대상자나 가족의 확인된 위험은 무엇인가?
대상자 신변의 위협 가능성* 등 우려되는 점이 있는가? *학대 등
대상자와 만나기 전 다른 방법으로 접촉하는 방안을 검토했는가?	검토할 수 있는 방안(내용 기술)		다른 방법 가능하지 않은 이유
예) 카카오톡, 전화, 화상통화(Zoom) 등

∙ 방문 전 위험 평가도

방문하려는 사람은:	예(내용 기재)	아니오(내용 기재)	확인불가
방문 대상자, 가족이나 보호자도 방문을 원합니까?
방문 면담에 참여하는 사람이 누구인지 확인했습니까?
방문하는 가정의 개개인 건강상태*를 확인했습니까? *코로나 증상 등
확진자 접촉으로 자가 격리 중인 사람이 있습니까?
※ 감염 상태에 대해 확인할 수 없을 경우는, 위험하다고 판단해야 함

∙ 방문을 위한 준비

방문하려는 사람은:	예(내용 기재)	아니오(내용 기재)
팀장에게 방문 시간, 장소, 접촉내용 등을 보고하였습니까?
방문시에 필요한 손소독제, 마스크 등 방역물품을 확보하였습니까?
다른 상사 또는 동료가 동행해야 하는 일인지 검토하였습니까?

방문이 꼭 필요하고, 안전에 필요한 조치가 모두 검토되었습니까?

유의사항

• 만나기 전 그리고 만난 이후 손을 최대한 많이 씻을 수 있도록 서로 확인 필요

• 체온계를 지참하여 방문 시 양해를 구하고 방문자 및 대상자 체온 확인 필요

• 사람 또는 물품과의 접촉을 최소화하고 만지게 된 물품은 소독할 수 있도록 해야 함

• 가급적 최소 인원으로 이동하고, 차량 이동 시에도 마스크 착용 필수

• 사용한 마스크 및 장갑은 폐기

서식28

위기도 조사지

1. 안전	위기도 문항	0	1	2	3
가족 내 안전유지	함께 거주하고 있는 가족구성원이 본인이나 가족을 위협하고 있거나 위협할 것 같다. ① 신체적 폭력 ② 정서적 폭력 ③ 성적 폭력 ④ 방임과 방치 ⑤ 경제적 폭력 0) 해당사항 없음. 3) 어느 하나라도 해당 시 3점
	본인이 가족(비동거 가족포함)을 위협하고 있거나 위협할 것 같다. ① 신체적 폭력 ② 정서적 폭력 ③ 성적 폭력 ④ 방임과 방치 ⑤ 경제적 폭력 0) 해당사항 없음. 3) 어느 하나라도 해당 시 3점.
가족 외부로부터의 안전유지	비동거 가족, 친척, 친구, 이웃, 사회(학교, 직장 등) 등이 본인이나 가족을 위협하고 있거나 위협할 것 같다. ① 신체적 폭력 ② 정서적 폭력 ③ 성적 폭력 ④ 방임과 방치 ⑤ 경제적 폭력 0) 해당사항 없음. 3) 어느 하나라도 해당 시 3점.
	응급상황이 발생할 경우 도움을 받는데 어려움이 있다. 0) 어려움이 없다 / 해당사항 없음. 1) 도움을 요청할 지원체계는 있으나, 충분하지 않다. 2) 응급 시 도움을 요청할 지원체계는 있으나, 원만한 관계가 아니다. 3) 도움을 요청할 지원체계가 전혀 없다 / 응급상황을 인지하지 못한다.

2. 건강	위기도 문항	0	1	2	3
신체적 건강유지	본인이나 동거 가족이 신체적 건강 문제로 어려움을 겪고 있다. 0) 어려움이 없다 / 해당사항 없음. 1) 신체적 건강 문제가 있으나 일상생활 및 사회생활이 가능하다. 2) 신체적 건강 문제로 일부 일상생활이나 사회생활에 어려움이 있다. 3) 신체적 건강 문제로 일상생활이나 사회생활이 전혀 안 된다.
	본인이나 동거가족이 신체적 건강 문제를 관리하는데 어려움이 있다. 0) 어려움이 없다 / 해당사항 없음. 1) 관리하는데 어려움이 있으나, 관리하기를 원하고 있다. 2) 관리하는데 어려움이 있고, 건강관리를 위한 지원체계가 충분하지 않다. 3) 관리하는데 어려움이 있고, 건강관리를 위한 지원체계가 전혀 없다.
정신적 건강유지	본인이나 동거가족이 중독, 우울, 조현증(정신분열) 등의 정신질환으로 어려움이 있다. 0) 어려움이 없다 / 해당사항 없음. 1) 어려움은 있으나 일상생활 및 사회생활이 가능하다. 2) 일상생활이나 사회생활에 일부 어려움이 있다. 3) 일상생활이나 사회생활이 전혀 안 된다.
	본인이나 동거가족이 중독, 우울, 조현증(정신분열)등의 정신질환에 대한 증상관리가 어렵다. ① 질병인식(병식)이 없다 ② 증상관리를 도와 줄 자원이 없다 ③ 증상관리가 안 되고 있다 ④ 자해나 타해의 시도나 위험이 있다 0) 해당사항 없음. 3) 어느 하나라도 해당 시 3점.
	본인이나 동거가족이 약물을 복용하는데 어려움이 있다. 0) 가족의 도움을 받거나 스스로 약물을 처방대로 복용하고 있다 / 해당사항 없음. 1) 약물복용을 도와주는 지원 체계가 있지만, 규칙적인 약물복용이 어렵다. 2) 약물복용을 도와줄 지원 체계가 충분하지 않아서, 규칙적인 약물복용이 어렵다. 3) 약물복용이 전혀 이루어지지 않는다. / 약물치료를 거부한다.
	본인이나 동거가족이 지난 6개월 동안 자살을 시도하거나 구체적인 방법을 생각한 적이 있다. 0) 해당사항 없음. 1) 자살을 생각한 적이 있다. 2) 자살을 위한 구체적인 방법을 생각한 적이 있다. 3) 자살을 시도한 적이 있다.

3. 일상생활 유지	위기도 문항	0	1	2	3
의식주 관련 일상생활 유지	자신의 건강을 해치거나 타인에게 피해를 줄 정도로 본인이나 동거가족이 일상생활을 유지하는데 어려움이 있다. ① 식사 ② 대소변 등 용변처리 ③ 옷 입기(세탁 포함) ④ 세수, 목욕 등 몸 씻기 ⑤ 청소 ⑥ 정리정돈 ⑦ 수면 ⑧ 그 외 가사활동 해당사항이 0개인 경우 / 누군가의 도움을 받으며 원활하게 수행하고 있는 경우 / 해당사항 없음. 1) 해당사항이 1개인 경우(도움을 받아도 충분하지 않을 경우 포함). 2) 해당사항이 2개인 경우(도움을 받아도 충분하지 않을 경우 포함). 3) 해당사항이 3개 이상인 경우(도움을 받아도 충분하지 않을 경우 포함)/ 영유아인 경우 1, 2, 7중 하나라도 해당하면 3점
	본인이나 동거가족이 외출하는데 어려움이 있다. 0) 어려움이 없다 / 해당사항 없음. 1) 불편하지만 외출이 가능하다. 2) 외부(자원)의 도움이 있으면 외출이 가능하다. 3) 이용할만한 교통수단이 없어서 외출할 수 없다 / 도움이 있어도 외출이 어렵다.
여가생활 활용	본인이나 동거가족이 여가생활에 어려움이 있다. 0) 어려움이 없다 / 해당사항 없음. 1) 자원은 있으나, 정보부족으로 여가를 즐기지 못하고 있다. 2) 자원이나 정보의 부족으로 여가를 즐기지 못하고 있다. 3) 즐겨하는 일이 전혀 없다.

4. 가족관계	위기도 문항	0	1	2	3
관계형성	가족(동거 및 비동거 가족포함)으로부터 도움을 받는데 어려움이 있다. 0) 필요할 때 도움을 충분히 받을 수 있다 / 해당사항 없음. 1) 필요할 때 도움을 받고 있으나 충분하지 않다. 2) 필요할 때 도움을 요청할 가족은 있으나, 원만한 관계는 아니다. 3) 필요할 때 도움을 요청할 가족이 전혀 없다. (연락하고 사는 가족이 전혀 없는 경우도 포함)
	가족(동거 및 비동거 가족포함)갈등으로 어려움이 있다. 0) 어려움이 없다 / 해당사항 없음. 1) 가족갈등이 있으나 가구원들의 일상생활 및 사회생활이 가능하다. 2) 가족갈등으로 인해 가구원들의 일상생활이나 사회생활에 일부 어려움이 있다. 3) 가족갈등으로 인해 가구원들의 일상생활이나 사회생활이 전혀 안 된다.
가족 돌봄	보호가 필요한 영유아, 아동, 노인, 장애인 등을 돌보는데 어려움이 있다. 0) 돌볼 가구원이 없다 / 돌보는 데 어려움이 없다 / 해당사항 없음. 1) 돌볼 능력이 부족하나 의지가 있다. 2) 돌볼 능력이 부족하며, 지원체계가 충분하지 않다. 3) 돌볼 능력이 부족하며, 지원체계가 전혀 없다 / 돌볼 의지가 없다.

5. 사회적 관계	위기도 문항	0	1	2	3
친인척 및 이웃 간 관계형성	친구, 이웃, 지인이나 친인척으로부터 도움을 받는데 어려움이 있다. 0) 필요할 때 도움을 충분히 받을 수 있다 / 해당사항 없음. 1) 필요할 때 도움을 받고 있으나 충분하지 않다. 2) 필요할 때 도움을 요청할 친구, 이웃, 지인이나 친인척은 있으나, 원만한 관계는 아니다. 3) 필요할 때 도움을 요청할 친구, 이웃, 지인이나 친인척이 전혀 없다(연락하고 사는 친구, 이웃, 지인이나 친인척이 전혀 없는 경우도 포함).
소속된 집단 및 사회생활	직장동료, 소속된 단체나 기관으로부터 도움을 받는데 어려움이 있다. 0) 필요할 때 도움을 충분히 받을 수 있다 / 해당사항 없음. 1) 필요할 때 도움을 받고 있으나 충분하지 않다. 2) 필요할 때 도움을 요청할 직장동료, 소속된 단체나 기관은 있으나, 원만한 관계는 아니다. 3) 필요할 때 도움을 요청할 직장동료, 소속된 단체나 기관이 전혀 없다.
	본인이나 동거 가족이 자기 방이나 집에서 나오지 않는다. 0) 일상생활 및 사회생활 유지에 어려움이 없다 / 해당사항 없음. 1) 방이나 집에서 거의 나오지 않으나, 기본적인 생활이 가능하고 소수의 타인(가족 포함)과 관계를 유지하고 있다. 2) 방이나 집에서 거의 나오지 않은 채 기본적인 생활은 하지만, 다른 사람(가족 포함)과 접촉이 없다. 3) 방이나 집에서 거의 나오지 않은 채 기본적인 생활이 어렵거나 다른 사람(가족 포함)과 접촉이 없다.
	타인에게 피해를 주는 언행으로 이웃과 갈등을 유발하고 있다. 0) 유발하고 있지 않다 / 해당사항 없음. 1) 유발하고 있으나 조정이 가능하다. 3) 유발하고 있다.

6. 경제	위기도 문항	0	1	2	3
기초 생활해결	돈이 없어서 어려움을 겪고 있다. ① 돈이 없어 식사를 못하고 있거나 식료품 구입이 어렵다. ② 공교육비를 기한 내 납부하지 못하고 있다. ③ 계절에 맞는 의복과 신발을 구입하지 못하고 있다. ④ 치료비가 없어서 본인이나 가족이 병원을 못 가고 있다. ⑤ 집세가 3개월 이상 밀려있다. ⑥ 안정적으로 살 수 있는 집이 없다(퇴거위험, 노숙, 비닐하우스, 쪽방, 고시원, 여관/여인숙, 찜질방, 쉼터 등). ⑦ 난방장치가 없거나, 난방비 때문에 추운 겨울에 난방을 사용하지 못하고 있다. ⑧ 공과금(사회보험료, 전화요금, 가스요금, 수도요금, 전기요금, 관리비 중 하나 이상)이 밀려있다. ⑨ 공과금 연체로 사회보험급여 자격정지, 전화중단, 가스차단, 단수, 단전 중 하나 이상의 상태에 있다. 0) 해당사항이 0개인 경우 1) 해당사항이 1개인 경우 2) 해당사항이 2~3개인 경우 3) 해당사항이 4개 이상인 경우 / 1, 4, 5, 6, 9번에 하나라도 해당하는 경우
자산관리	금전관리에 어려움이 있다. 0) 어려움이 없다 / 해당사항 없음. 1) 도움이 있을 경우 금전관리가 가능하다. 2) 수입보다 지출이 더 많다. 3) 금전관리 자체가 어렵다(개인 역량부족, 건강, 장애, 기타 사유).
	빚과 관련된 문제를 해결하는데 어려움이 있다. 0) 어려움이 없다 / 해당사항 없음. 1) 빚은 있으나 갚아 나가고 있다. 2) 빚을 갚을 능력이 없거나, 빚 갚을 능력이 없으면서 계속해서 빚을 내고 있다. 3) 빚 갚을 능력이 없으며 지속적으로 채무 독촉을 받고 있다.

7. 교육	위기도 문항	0	1	2	3
기초학습 습득 및 향상	본인이나 자녀가 일상생활 및 사회생활유지를 위해 필요한 기본능력이 부족하다. ① 듣기 ② 읽기 ③ 쓰기 ④ 말하기 ⑤ 다른 사람의 말 이해하기 ⑥ 신문, 글 등을 이해하기 ⑦ 간단한 계산하기 0) 해당사항이 0개인 경우 / 현재 도움을 받아서 원활하게 수행하고 있는 경우 / 해당사항 없음. 1) 해당사항이 1개인 경우(도움이 필요한 경우) 2) 해당사항이 2개인 경우(도움이 필요한 경우) 3) 해당사항이 3개 이상인 경우(도움이 필요한 경우)
교육환경 개선	본인이나 자녀가 학교생활에 어려움이 있다. 0) 어려움이 없다 / 해당사항 없음. 1) 등교는 하지만 학교생활에 어려움을 표현하고 있다. 2) 등교는 하지만 학교규칙 및 생활규정을 위반(무단이탈, 무단지각, 무단조퇴)하거나 징계(정학, 사회봉사 등)를 받고 있다. 3) 등교는 하지만 다른 학생으로부터 따돌림을 받고 있거나, 다른 학생에게 해를 입히고 있다 / 무단으로 결석하고 있다.
	본인이나 자녀의 학업유지에 어려움이 있다. 0) 어려움이 없다 / 해당사항 없음 1) 장애 등으로 특수교육을 받아야 하지만 그러지 못하고 있다(거리, 비용 등의 이유). 2) 상급학교에 진학하거나(검정고시 포함) 특기를 개발하거나 학업을 유지하려는데 자원이 부족하다. 3) 학업을 유지하려는 의지나 대안이 없다 / 현재 의무교육을 받고 있지 않다.

8. 고용	위기도 문항	0	1	2	3
취(창)업	본인이나 동거 가족이 구직에 어려움이 있다. 0) 어려움이 없다 / 해당사항 없음. 1) 근로능력은 부족하나 일할 의지가 있다. 2) 근로능력은 있으나 가족돌봄, 자녀양육, 일자리 발굴 등으로 일하기 어렵다. 3) 근로능력도 부족하고 가족돌봄, 자녀양육, 일자리 발굴 등으로 일하기 어렵다 / 일할 의지가 없다.
고용 유지	본인이나 동거 가족이 직장생활을 유지하는데 어려움이 있다. 0) 어려움이 없다 / 해당사항 없음. 1) 근무조건이 맞지 않아 직장생활을 유지하는데 어려움이 있다. 2) 개인적인 방해요소로 직장생활을 유지하는데 어려움이 있다. 3) 언제든지 정리 해고될 수 있다.

9. 생활환경	위기도 문항	0	1	2	3
주거 내부 환경 개선과 안전	본인이나 가족의 안전과 건강에 해를 끼칠 정도로 거주하는 집의 생활환경이 열악하다. ① 화장실 ② 주방시설 ③ 도배장판 ④ 전기시설 ⑤ 가스시설 ⑥ 상하수도시설 ⑦ 냉난방시설 ⑧ 위생상태(곰팡이, 찌든 때, 방역불량, 배설물처리 불량, 쓰레기 등) ⑨ 창호/문짝 ⑩ 주변 환경 ⑪ 채광 0) 어려움이 없다 / 해당사항 없음. 1) 해당사항이 1개인 경우 2) 해당사항이 2개인 경우 3) 해당사항이 3개 이상인 경우
	거주하는 집에 안전상의 문제로 어려움을 겪고 있다. ① 히터나 전기장판 과열 ② 전기선 누출 ③ 누수 ④ 가스누출 ⑤ 베란다 안전장치 미비 ⑥ 방범장치 미비 ⑦ 침수 ⑧ 붕괴위험 ⑨ 그 외 기타 0) 어려움이 없다 / 해당사항 없음. 1) 어려움이 있으나 임시방편을 마련하였다. 2) 어려움이 있으나 대책을 마련 중에 있다. 3) 어려움이 있으나 대책 마련을 못하고 있다.
	거주하는 집에서 신체활동상에 어려움이 있다. ① 공간부족(휠체어 이동공간부족) ② 문턱 ③ 안전바 미설치 ④ 싱크, 찬장, 가구 등 높낮이 미조절 ⑤ 욕실 미개조 ⑥ 램프미설치 0) 어려움이 없다 / 해당사항 없음. 1) 해당사항이 1개인 경우 2) 해당사항이 2개인 경우 3) 해당사항이 3개 이상인 경우
주거 내·외부 환경과 지역사회	주거 내･외부 환경 때문에 이웃과 갈등을 유발하고 있다. 0) 유발하고 있지 않다 / 해당사항 없음. 1) 유발하고 있으나 조정이 가능하다. 3) 유발하고 있다.

10. 법률 및 권익보장	위기도 문항	0	1	2	3
법률적 지원	본인이나 동거가족이 법적문제로 어려움을 겪고 있다. 0) 어려움이 없다 / 해당사항 없음. 1) 어려움이 있으나 일상생활 및 사회생활이 가능하다. 2) 법적문제로 일상생활이나 사회생활에 일부 어려움이 있다. 3) 법적문제로 일상생활이나 사회생활이 전혀 안 된다.
권익보장	차별대우나 불이익을 받고 있다. 0) 차별대우나 불이익을 받고 있지 않다 / 해당사항 없음. 1) 차별대우나 불이익을 받고 있지만, 옹호를 위한 지원 체계가 있다. 2) 차별대우나 불이익을 받고 있으며, 옹호를 위한 지원 체계가 충분하지 않다. 3) 차별대우나 불이익을 받고 있으며, 옹호를 위한 지원 체계가 전혀 없다.

서식29

자립지원통합서비스 대상자 선정 기준표

번호	욕구영역	총점	사례관리 여부 기준표	해당 여부
1	안전		어느 한 문항이라도 3점인 경우	□ 해당 □ 비해당
2	건강		1번에서 5번까지 문항 중 어느 한 문항이라도 3점인 경우	□ 해당 □ 비해당
			6번 문항이 2점 이상인 경우	□ 해당 □ 비해당
3	일상생활 유지		1번 문항이 3점인 경우	□ 해당 □ 비해당
4	가족관계		3번 문항이 2점 이상인 경우	□ 해당 □ 비해당
5	사회적 관계		어느 한 문항이라도 3점인 경우	□ 해당 □ 비해당
6	경제		1번 문항이 3점인 경우	□ 해당 □ 비해당
			3번 문항이 2점 이상인 경우	□ 해당 □ 비해당
7	교육		2번 문항이 2점 이상인 경우	□ 해당 □ 비해당
			3번 문항이 3점인 경우	□ 해당 □ 비해당
8	고용		2번 문항이 2점 이상인 경우	□ 해당 □ 비해당
9	생활환경		1번에서 3번 문항까지 총점이 4점 이상인 경우	□ 해당 □ 비해당
			4번 문항이 3점인 경우	□ 해당 □ 비해당
10	법률		1번 문항이 2점 이상인 경우	□ 해당 □ 비해당
총점
(잠재적) 자립지원통합서비스 대상자 또는 읍면동 통합사례관리 대상자로 선정			각 욕구 영역별로 어느 하나라도 ‘해당’에 표시(☑)된 경우는 읍면동 통합사례관리 잠재적 대상자로 이관 가능	□ 선정 □ 미선정

서식30

사례관리비 지출 내역서

대상자		성명			연락처
		주소
자립지원전담인력		성명			연락처
		소속
사용내역(세부내용 작성)
지출			( )원
사용기간	용도		사용내역	계획금액(원)		집행금액(원)		비고
합계

서식31

자립지원전담기관 사후관리 실적보고

2023년 1분기 실적보고

.

□ 보고기간: 2023.1.1.~3.31.

□ 수행기관: oo 자립지원전담기관

□ 보고내용: 기본 사후관리 및 자립지원통합서비스 실적

○ 전체 사후관리 대상자 수:    0000 명

○ 사후관리 운영현황

①  전체 현황

(단위: 명)
구분	사후관리 대상				사후관리 제외
	사후관리 (A)	사후관리 재진입* (B)	연락두절 (C)	미실시 (D)	사후관리 거부	사망
’23.1.~3.
’23.1.~3. (누적_중복제거)

* 사후관리 재진입: 사후관리 거부 또는 사후관리 거부에서 다시 사후관리 의사를 밝힌 후 사후관리를 실시한 인원 수

* 미실시:  사후관리 대상자이나 실시하지 못한 인원 수

대상자 명단 누락 (2명)

0000.00.00 ~ 0000.00.00 간 군복무로 인해 연중 사후관리가 어려움(3명)

교도소 수감 중으로 대상자 면회가 어려움 (1명)

-

② 사후관리 세부 운영 현황

(단위: 명)

구분		’23.1.~3.	’23.1.~3.(누적_중복제거)
		A+B	A+B	C+D
성별	남자
	여자
	계
보호 유형	아동양육시설
	가정위탁
	공동생활가정
	계
보호 종료 연차	보호종료 1년 이내
	보호종료 2년 이내
	보호종료 3년 이내
	보호종료 4년 이내
	보호종료 5년 이내
	계

○ 자립지원통합서비스 운영현황

① 전체 운영 현황

(단위: 명)

구분		’23.1.~3.	’23.1.~3.(누적_중복제거)
성별	남자
	여자
	계(B)
보호 유형	아동양육시설
	가정위탁
	공동생활가정
	계(B)
보호 종료 연차	보호종료 1년이내
	보호종료 2년이내
	보호종료 3년이내
	보호종료 4년이내
	보호종료 5년이내
	계(B)

② 자립지원통합서비스 세부 운영 현황

(단위: 명)

구분		’23.1.~3.(누적_중복제거)
신규
종료	목표달성
	계약기간 만료
	상황호전
	거절 및 포기
	연락두절
	이사
	사망
	자체종결
	부정수급
지원 중

- 자립지원통합서비스 서비스 제공 또는 연계 실적 (0분기)

(단위: 횟수)

구분	계	안전	건강	일상 생활 유지	가족 관계	사회적 관계	경제	교육	고용	생활 환경	법률 권익 보장
계

* 사례관리 횟수: 서비스 제공 점검표  내 서비스 실제 이행 횟수 기입

- 자립지원통합서비스 단순상담 (대면 또는 유무선) (0분기)

(단위: 횟수)

구분	계	대면	유무선
계

*실제 서비스제공 및 연게를 제외한 단순한 유무선 상담

서식32

현금결제 소명 신청서

담 당 기 관		대 상 자	(인 또는 서명)
사 용 일 시		사 용 처
지 출 방 법	□ 현장 현금 결제 □ 무통장 입금
금 액	금 원 (￦ )
소명사유
관련증빙 (필요시 별도 첨부)

※ 현금 및 무통장 입금 결제 시 전담기관 명의로 현금영수증 처리 필수

서식33

2023년 1분기 정산 내역 보고

□ 전담기관

○ 전담기관명 :

○ 담   당   자 :

○ 대상아동수 :

□ 정산기간 :

□ 사업내용

○

○

□ 정산총괄표

(단위: 원)

총사업비	집 행 액	집 행 잔 액

□ 사업비 집행현황

(단위: 원)

항	세항(지출항목)	비목	소요예산	지출액	산출내역	잔액
계			0,000,000	0,000,000	-	0,000,000
사업비	상담비	자립지원비	000,000	000,000	0,000원×00권	000,000
		식비 및 다과비	000,000	000,000	0,000원×00명	000,000
인건비	인건비	인건비			0,000원×00명
운영비	운영비	일반수용비			0,000원×00개
		임차료
		공공요금 및 제세

* 항은 사업비, 인건비, 운영비 중 작성

□ 사업비 집행내역

(단위: 원)

번호	지출일자	지출항목	비목	지출액	적요	결의서 번호
합계				0,000,000	-
1	2022-01-01	상담비	다과비	000	이자립 가정방문상담 다과비	191201
2	2022-01-02	인건비	인건비	000,000	…	…
3	…	인건비	4대보험료	00,000
4
5

* 위 항목은 예시이며 전담기관별 예산 집행 실적에 맞게 작성

2023년 00자립지원전담기관

서식34

바람개비서포터즈 사업 계획서

바람개비서포터즈 사업계획서

신청기관 정보	기 관 명		전화번호
	E-mail		고유번호 (사업자등록번호)
	주 소
주요사업 내용	사 업 명	바람개비서포터즈
	사업목적
	사업기간	2023. 00. 00. ~ 2023. 12. 31.
	구 분		성과지표	예산 (원)
	사업비	1. (필수) 전문가 멘토링	분기별 1회 이상
		2. (대표기관) 권역별 자조모임	연 3회 이상
		3. (필수) 지역별 자조모임	연 3회 이상
		4. (선택1)
		5. (선택2)
권역사업 대표기관 여부		□ 해당 □ 비해당
예 산	신청금액	서포터즈 활동비 원	총사업비	원 (자부담: 원)
		세부사업 운영비 원
사업 담당	담당자명		직 위
	연락처		E-mail

위와 같이 23년 ○○자립지원전담기관 바람개비서포터즈 사업계획서를 제출합니다.

2023년      월       일

○○전담기관장:              (직인)

Ⅰ. 사업개요

1. 목적

❍

❍

2. 사업담당자 구성

이름 (역할)	담당부서 및 직위	투입시간 (단위: 1주일)	관련분야 경력(년)

3. 사업 진행일정

기간 내용	00월	00월	월	월	월	월	월	월	월
ex) 서포터즈 모집	○	○

4. 사업 내용

(신규 바람개비서포터즈 모집_필수)

❍ 기    간 : 2023.00.~00.

❍ 대    상 : 만 29세 이하  연장보호아동 및 자립준비청년

구분	신청기간	모집내용	선정 예정인원 (명)
1	‘23.0.00.~ ‘23.0.00	ex) 구체적 모집 방법 작성 - 모집안내문, 뉴스 레터 2종 제작 000 대상자에게 신규 바람개비서포터즈 홍보 물품 및 정보 전달
2
총 계

(전문가멘토링_필수)

❍ 기    간 : 2023.00.~00.

❍ 대    상 : 보호종료 5년 이내 자립준비청년

❍ 내    용

회기	일시	내용	참여 자립준비청년(명)
1	00월 00일(월) 12:00~15:00	활동내용 개요식으로 작성
총 계

(지역별 자조모임_필수)

❍ 기      간 : 2023.00.~00.

❍ 대      상 : 소속 서포터즈

회기	일시	내용	참여 서포터즈(명)
1	00월 00일(월) 12:00~15:00	활동내용 개요식으로 작성
2
총 계

(권역별 자조모임_필수)

❍ 기      간 : 2023.00.~00.

❍ 대      상 : 수도권(경기, 서울, 인천, 강원) 소속 서포터즈

회기	일시	내용	참여 서포터즈(명)
1	00월 00일(월) 12:00~15:00	활동내용 개요식으로 작성
2
총 계

(방문교육_선택)

❍ 기    간 :  2023.00.~00.

❍ 대    상 : 전국 서포터즈

❍ 내    용

구분			기관명	교육일자	참여 서포터즈 인원(명)
1	충북	아동양육시설		’23. 11. 20.(토)	10명
2	경북	아동양육시설		’23. 11. 20.(토)	10명
3	전북	아동양육시설		’23. 11. 20.(토)	10명
4	서울	아동양육시설		’23. 11. 27.(토)	5명
5	충남	아동양육시설		’23. 11. 28.(일)	5명
합계					40명

(바람개비서포터즈 연계 멘토링_선택)

❍ 기    간 :  2023.00.~00.

❍ 대    상 : 전국 서포터즈

❍ 추진일정

구분	모집기간	모집인원(명)
멘토 모집
멘티 모집

❍ 내    용

구분	활동 팀	참여기관	참여 서포터즈(명)	활동 횟수(회)
1
2

(역량강화교육_선택)

❍ 기    간 : 2023.00.~00.

❍ 대    상 : 전국 서포터즈

❍ 내    용

회기	일시	내용	참여 서포터즈(명)
1	00월 00일(월) 12:00~15:00	교육내용 개요식으로 작성
총 계

Ⅱ. 예산(안)

(단위: 원)

사업구분	내용 및 산출근거	금액	비고
지역별 자조모임	ex) (식사비) 000원 × 00명 × 00회=000원 (활동비 ) 000원 × 00명 × 00회 = 000원 (교통비)
권역별 자조모임
직종별 전문가 멘토링
선택사업
선택사업
총 계

* 권역별 자조모임의 경우 권역별 대표기관에서 작성

서식35

바람개비서포터즈 신청서

성 명	(남, 여)			생년월일	년 월 일
주 소
E-mail				연락처
보호유형 (기관명)	□ 아동양육시설		□ 공동생활가정		□ 가정위탁
	(기관명)		(기관명)		(기관명)
보호종료여부	□ 보호연장		□ 보호종료( 년도 보호종료)
현재 상황 및 소속	□ 대학 재학/휴학		□ 취업 중		□ 기타
	(ex. ○○대학교 재학/휴학)		(ex. 근무기관명)		(구체적으로 기재)
주요활동경력 (봉사활동 등)	활동기간	기관명		활동내용
본인은 바람개비서포터즈 대상자로 선발될 경우 열정과 자부심을 가지고 단체 활동의 규율을 준수하며 바람개비서포터즈 활동에 적극적으로 참여하겠습니다. 20 년 월 일 신청자 (인)

※ 반드시 한글파일로 작성(프린트 후 수기로 작성 시 인정 불가)

※ 최근 2년 이내 진학 및 타 사업수혜 사항은 모두 작성 바랍니다.(줄 추가 가능)

서식36

보호종료(연장보호)확인서

보호종료(연장보호) 확인서

신청자

인적사항

성명

생년월일

전화번호

주소

관련사항

입퇴소기관

입퇴소기관 유형

기관주소

기관 연락처

입소일(위탁보호일)

퇴소일(위탁종료일)

□ 연장보호

□ 보호종료(       년도 보호종료)

담당자

인적사항

성명

소속

직위

위 사람은 보호종료(연장)아동임을 확인합니다.

20  년    월     일

기관명	(직인)

※ 시설 재원확인서 또는 보호시설거주확인서 또는 퇴소확인서, 시군구 가정위탁보호확인서 대체가능(보호연장)

※ 전국 읍면동 행정복지센터에서 지자체장 명의의 보호종료확인서 발급 가능(‘20.10.1.이후 보호죵료 시)

서식37

바람개비서포터즈 개인정보 동의서

○○○○ 귀하

1. 개인정보 수집･이용에 관한 사항
수집･이용 목적	[바람개비서포터즈 선정 및 서비스 제공] ∙ 대상자 선발, 적격 여부 판단 ∙ 지원사업 관련 법령상 의무이행 및 민원사무 처리 ∙ 지원사업 관련 행사개최, 교육 등 서비스 제공 ∙ 보도자료, 홍보물 발간
수집･이용할 항목	[개인식별정보] 성명, 성별, 생년월일, 주소, 전자우편 주소, 연락처 [민감정보] 취업 및 진학현황, 보호유형 및 기관, 활동경력, 보호종료여부
보유·이용 기간	[이용 및 보유기간] 사업종료일로부터 5년
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 수집·이용에 관한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우 「신규 바람개비서포터즈」의 신청·선발·지원 등과 같은 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
2. 제3자 제공·조회에 관한 사항
개인정보를 제공 받는 자	∙ 보건복지부 ∙ 아동권리보장원 ∙ 시도 자립지원전담기관
제공 받는 자의 이용목적	∙ 대상자 선발, 적격여부 판단, 사업 관련 법령상 의무이행 및 민원사무관리
제공되는 개인정보 항목	[개인식별정보] 성명, 성별, 생년월일, 주소, 전자우편 주소, 연락처 [민감정보] 취업 및 진학현황, 보호유형 및 기관, 활동경력, 보호종료여부
제공 받는 자의 개인정보 보유·이용 기간	[이용 및 보유기간] 사업종료일로부터 5년
변경에 관한 사항	위 사항의 변경내용이 있을 시 변경 내용을 당사자에게 공지합니다.
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 수집·이용에 관한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우 바람개비서포터즈의 신청·선발·지원 등과 같은 서비스 이용이 어려워 질 수 있습니다.
개인정보 제3자 제공 및 조회에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
3. 제공된 개인정보의 파기 안내
「바람개비서포터즈」를 위해 제공된 개인정보의 이용 목적 달성 혹은 해당 정보 보유에 대한 불필요성이 인식 될 경우 자립지원전담기관이 지체 없이 영구 삭제함을 원칙으로 하며 파기의 방법은 문서의 경우 파쇄, 전자 DB의 경우 복구할 수 없는 기술적 방법을 통해 원본 및 백업본을 파기함을 개인정보 제공자에게 공지합니다.
개인정보 보호법, 아동복지법 등 관련 법류에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다. 20 년 월 일 성명 : (인)

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

서식38

바람개비서포터즈 자조모임 활동 계획서

바람개비서포터즈 자조모임 활동계획서

프로젝트 주제	정책제안 / 봉사활동/ 기타 등
모임명
모임 지역	예) 서울, 경기, 강원 등
모임 대표 (이름)			계좌번호		은행 (예금주: )
참여자	번호	이름		바람개비서포터즈 기수		비고
	1	A		1기
	2	B		8기
	3	C		14기
	4	D		14기
	5
	6
활동 계획	※ 활동계획 기재 예) 1회기: 2021. 8. 15.(일), 18:00 ∼ 21:00, 조사내용 공유
활동비 사용계획 (1인당 최대 활동비 5만원 단 식사비 3만원 이내)	※ 사용용도, 사용처, 지출예상액(1인당 최대 총 5만원) 기재
총 신청액	금 원
자조모임 활동을 계획함에 따라 위의 내용과 같이 지원금을 신청합니다. 2023. . . 신청자명(모임장) (인)

서식39

바람개비서포터즈 자조모임 활동일지

바람개비서포터즈 자조모임 활동일지

프로젝트 주제	정책제안 / 지역사회 문제해결 / 자립콘텐츠 발굴 / 마음건강 / 기타
모임명
모임 지역	예) 서울, 경기, 강원 등
모임 대표 (이름)
참여자	번호	이름	바람개비서포터즈 기수		비고
	1	A	1기
	2	B	8기
	3	C	14기
	4	D	14기
	5
	6
활동 일시	2023 10. 3.(화), 18:00 ∼ 21:00
활동 결과
활동사진 (피일별도 송부)
결산	지출총액: ( )원 세부내역 ※ 영수증은 이메일 제출 (1) 예시 (지출내용) 00원*00명/회=00원 (2) (3)

서식40

바람개비서포터즈 자조모임 활동비 확인서

바람개비서포터즈 자조모임 활동비 확인서

□ 모 임 명:

□ 지급내용: 바람개비서포터즈 자조모임 활동비

□ 지급인원: 총 00명

□ 지급금액: 금             원

□ 지급계좌:                 (예금주:       )

* 활동비는 활동계획서 제출할 경우 각 모임 대표 계좌로 선입금 가능

수령인(모임 대표):             (서명 또는 인)()

서식41

전문가멘토링 활동 신청서

전문가 멘토링 활동 신청서

신청정보	성명(성별)	성명 (남, 여)			연령	연령(세)
	주소	*읍, 면, 동 까지만 입력
	E-mail				연락처	010-0000-0000
	활동경험	관련 기타 유사 멘토링 참여 경험유무 □ 있음 □ 없음
	현재상황 및 소속	□ 취업	□ 창업	□ 대학생 및 휴학			□ 기타
		소속	소속	소속			정보
	멘토링 희망지역	1순위	2순위	3순위			기타
		시군구(기관명)	시군구(기관명)	시군구(기관명)			□ 관계없음
자기소개 (자유형식)	멘토링 참여 동기, 봉사활동 경험 등
위와 같이 전문가 멘토링 활동 신청서를 제출합니다. 본 사업의 멘토로 선정될 경우 열정과 자부심을 가지고, 자립준비청년의 안정적 자립준비를 위한 멘토링 활동에 최선을 다하겠습니다. 2023. . . 신청자명(멘토) (인)

서식42

전문가멘토링 활동일지

전문가 멘토링 활동일지_(    )회차

활동기관			멘토
활동일시		2023. . . ( : ~ : )
장 소
참석자	멘 토	※ 세부참여자 명단 작성
	멘 티	※ 세부참여자 명단 작성
	기 타	※ 세부참여자 명단 작성
활동목표
활동결과	내용	※ 활동내용은 시간의 흐름에 따라 구체적으로 작성
	사진 (파일별도 송부)
	결산	지출총액: ( )원 세부내역 ※ 영수증은 별지에 부착하여 제출 (1) 예시 (지출내용) 00원*00명/회=00원 (2) (3)

서식43

전문가멘토링 수당 확인서

전문가 멘토링 수당 확인서

○ 일  시:

구 분	내 용
성 명
지급액
주민등록번호
은행명/계좌번호

○ [필수] 개인정보 수집·이용 내역

수집항목	수집·이용목적	보유·이용기간
성명, 계좌정보	OO 수당 지급에 따른 회계 처리	수집·이용목적 달성 시 즉시 파기

※ 위 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

단, 동의를 거부할 경우 OO 수당 지급이 제한될 수 있습니다.

□ 동의	□ 미동의

○ 고유식별정보 수집·이용 내역 고지

「개인정보 보호법」 제24조의2에 따라, 정보주체의 동의 없이 아래 고유식별정보를 수집·이용함을 안내드립니다.

수집항목	수집·이용목적	수집근거
주민등록번호	OO 수당 지급에 따른 회계 처리	「소득세법」제145조

년       월       일

성  명:               (서명 또는 인)

서식44

전문가멘토링용 개인정보 수집‧이용‧제공 동의서

개인정보 수집·이용·제공 동의서(멘토,멘티용)

○○자립지원전담기관장 귀하

1. 개인정보 수집･이용에 관한 사항
수집･이용 목적	[전문가 멘토링 대상자 선정 및 서비스 제공] ∙ 대상자 모집, 적격여부 등 판단 ∙ 지원사업 관련 행사개최, 멘티 연계 서비스 제공 등
수집･이용할 항목	성명, 성별, 연령, 주소, 전자우편주소, 연락처, 활동여부, 취업 현황
보유기간	[이용기간] 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 [보유기간] 사업종료 후 3년
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
고유식별정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
2. 개인정보 3자 제공 내역
개인정보를 제공받는 자	∙ 보건복지부 및 아동권리보장원 ∙ 자립지원전담기관 사업담당자 및 사업참여자
제공받는 자의 이용목적	∙ 대상자 모집, 적격여부 등 판단
제공되는 개인정보 항목	[1. 개인정보 수집･이용에 관한 사항] 중 개인정보 수집･이용의 수집･이용할 항목
제공받는 자의 개인정보 보유 기간	[이용기간] 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 [보유기간] 정보주체의 동의 없이 보유하지 못함
변경에 관한 사항	위 사항의 변경내용이 있을 시 변경 내용을 당사자에게 안내합니다.
개인정보 3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
고유식별정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
3. 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항
귀하는 개인정보 수집･이용에 관한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우 본 서비스의 신청･선발･지원 등의 서비스 이용이 어려워 질 수 있습니다.
개인정보 보호법, 아동복지법 등 관련 법률에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다. 2023년 월 일 본인 성명 : (인)

※  개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

서식45

전문가멘토링 활동계획서

전문가 멘토링 활동계획서

활동기관
멘토		계좌번호	은행 (예금주: )
참여자	※ 멘토 멘티 구분하여 명단 작성 (멘토) (멘티)
활동기간	2023. . . ~ . .
활동목적
활동계획 (활동회기별 일정, 주제, 활동목표 등)	※ 회기별 활동계획을 구체적으로 기재
활동비 사용계획 (회차별 1인당 최대 5만원)	※ 사용용도, 사용처, 지출예상액(인원) 구체적으로 기재 & 전체 활동기간에 대한 예산을 기재
총 신청액	금 원
멘토링 활동을 계획함에 따라 위의 내용과 같이 활동비를 신청합니다. 2023. . . 활동기관(멘 토) (인) 활동기관(담당자) (인)

서식46

전문가멘토링 활동비 확인서

전문가 멘토링 활동비 확인서

□ 지급내용: ‘전문가 멘토링’ 활동비

□ 활동기관: (멘토링 연계 기관명 기재)

□ 지급대상: 총 (00)명

* (멘토) (성명) 외 (00)명, (멘티) (성명) 외 (00)명

□ 지급금액: 총(        )원

□ 지급계좌:       은행                 (예금주:       )

* 활동비 지급은 활동계획서 제출 시 멘토 계좌로 선입금 가능

수령인(멘토):               (서명 또는 인)

서식47

2023년 1분기 바람개비서포터즈 운영 실적보고

2023년 1분기 바람개비서포터즈 운영 실적보고

□ 보고기간: 2023.1.1.~3.31.

□ 담당기관: ○○자립지원전담기관

□ 보고내용: 바람개비서포터즈 현황 등 활동실적 보고

○ 바람개비서포터즈 모집･활동인원

(단위: 명)

구분	배정인원	모집인원	활동인원
현황
계

○ 바람개비서포터즈 활동 실적

(단위: 횟수, 천원, 개소, 명)

구분	방문교육	멘토링	봉사활동	역량강화 교육	자조모임
운영현황
집행예산
바람개비서포터즈 수
참여기관 수					-
보호아동 수					-

* 자조모임의 경우 권역별 대표기관에서 작성

서식48

바람개비서포터즈 사업 결과보고서

2023년 바람개비서포터즈 사업 결과보고서

Ⅰ. 사업개요

1. 목적

❍

❍

2. 대상자

사업구분	대상자 기준	단위수(명)
ex) 권역별 자조모임	권역내 소속 서포터즈
ex) 방문교육	전국 서포터즈

* 권역별 자조모임은 권역 대표기관만 작성

3. 사업 결과

(바람개비서포터즈 모집)

❍ 기  간 : 2023.00.~00.

❍ 대  상 : 만 29세 이하  자립준비청년

구분	신청기간 (‘23.00.~00.)	모집내용	신청인원(명)	선정인원(명)
1	‘23.2.~3.	ex) 구체적 모집방법 또는 노력 작성 - 모집안내문, 뉴스레터 2종 제작 000 대상자에게 신규 바람개비서포터즈 홍보물품 및 정보 전달
2
총 계

(직종별 전문가 멘토링)

❍ 기  간 : 2023.00.~00.

❍ 대  상 : 보호종료 5년 이내 자립준비청년

❍ 운영방법 : 소규모 멘토링 또는 소규모 강연회

회차	일시	멘토/멘티 (이름)	활동내용	참여 멘토 (명)	참여 자립준비청년 (명)
1	00월 00일(월) 12:00~15:00		활동내용 개요식으로 작성
2
총 계

(지역별 자조모임)

❍ 기  간 : 2023.00.~00.

❍ 대  상 : 소속 서포터즈

회차	일시	활동내용	참여 서포터즈(명)
1	00월 00일(월) 12:00~15:00	활동내용 개요식으로 작성 ex) 서포터즈 상호 간 자기소개 및 모임방향 논의
2
총 계

(권역별 자조모임_권역 대표기관만 작성)

❍ 기  간 : 2023.00.~00.

❍ 대  상 : 수도권(서울,경기,인천,강원) 소속 서포터즈

회차	일시	활동내용	참여 서포터즈(명)
1	00월 00일(월) 12:00~15:00	활동내용 개요식으로 작성 ex) 서포터즈 상호 간 자기소개 및 모임방향 논의
2
총 계

* 권역별 자조모임은 권역 대표기관만 작성

(방문교육)

❍ 기  간 : 2023.00.~00.

❍ 대  상 : 전국 서포터즈

회차	일시	활동내용 (시설명, 만족도 점수 포함)	참여 서포터즈(명)	참여 아동 (명)
1	00월 00일(월) 12:00~15:00	활동내용 개요식으로 작성 시설명: 만족도 점수: 활동내용:
2
총 계

(바람개비서포터즈 연계 멘토링)

❍ 기  간 : 2023.00.~00.

❍ 대  상 : 전국 서포터즈

회차	일시	멘토/멘티 (이름)	활동내용 (시설명 포함)	참여 서포터즈 (명)	참여 아동수 (명)
1	00월 00일(월) 12:00~15:00		시설명: 활동내용 개요식으로 작성
2
총 계

(역량강화교육)

❍ 기  간 : 2023.00.~00.

❍ 대  상 : 전국 서포터즈

회차	일시	교육내용	강의자(이름)	참여 서포터즈(명)
1	00월 00일(월) 12:00~15:00	교육내용 개요식으로 작성	홍길동
2
총 계

4. 사업 세부 내용(운영방법, 이슈사항 등 구체적으로 작성)

□ 직종별 전문가 멘토링

❍

❍

□ 지역별 자조모임

❍

❍

5. 성과보고 (00자립지원전담기관)

구분	사업 기간	신규 모집 (명)	직종별 전문가 멘토링	지역별 자조 모임 (회)	권역별 자조 모임 (회)	역량 강화 교육 (회)	방문 교육 (회)	서포터즈 멘토링 (회)
성과지표	-	기관별 배분 모집인원	분기별 1회	연 3회 이상	연 3회 이상	연 4회 이상	연 5회 이상	연 6회 이상
전담기관 성과	23.00.~00	선정인원	총 횟수 작성	총 횟수 작성	총 횟수 작성	총 횟수 작성	총 횟수 작성	총 횟수 작성

* 권역별 자조모임은 권역 대표기관만 작성

(단위: 원)

사업구분	회차	항목	구체적 내용 산출근거	금액	비고
지역별 자조모임	1회차	ex) 식사비	ex) 아메리카노 000원 × 00명=000원
		활동비	00울 주제로한 00활동 000원 × 00명=000원
전문가 멘토링	1회차	멘토(전문가) 활동수당	ex) 홍길동 000원 × 00명=000원
		활동비	ex) 00을 위한 00 활동 000원 × 00명=000원
선택사업
선택사업
총 계

Ⅱ. 결산

* 권역별 자조모임은 권역 대표기관만 작성

Ⅲ. 결론 및 제언

○

○

○

Ⅳ. 사진

(* 최대 6장까지 첨부 가능)